VAPEAR EVIDENCIAS Y RIESGOS

VAPEO: ¿QUÉ HAY QUE SABER?

VAPEO: ¿QUÉ HAY QUE SABER?

Autores: Ana Pérez Aragón, María Teresa Pascual y Grupo de Trabajo de Tabaquismo y Medio Ambiente de la SENP.

Introducción

Se define vapeo como inhalación de vapor mediante un dispositivo susceptible de liberación de nicotina (DSLN), conocido también como cigarrillo electrónico/cachimba/shisha/pipa de agua/Juul, según la definición de la Ley 28/2005 y de la Directiva 2014/40/UE, es: “un producto, o cualquiera de sus componentes, incluidos los cartuchos y el dispositivo sin cartucho, que pueda utilizarse para la inhalación de vapor que contenga nicotina u otros productos a base de hierbas para fumar, otras hierbas psicoactivas como cannabis, aceites, ceras y concentrados a través de una boquilla, compartida habitualmente1. 

 

Los cigarrillos electrónicos pueden ser desechables, recargables mediante un contenedor de carga o con cartucho de un solo uso”. Estos dispositivos consisten en un pequeño depósito que contiene el líquido con o sin nicotina, propilenglicol, glicerina, saborizantes, aromatizantes y otros compuestos químicos y que, mediante un sistema electrónico con una batería (generalmente recargable) y un atomizador que vaporiza la mezcla, simulando a los cigarrillos tradicionales, permite inhalar el aerosol producido, emitiendo parte de este aerosol al ambiente2.

También es popularmente utilizado el término erróneo de “vapeador”, en referencia a la apariencia del “aerosol” emitido. El término vapeador surge por tanto como una estrategia engañosa de mercadotecnia para rehuir de la expresión “cigarrillo electrónico” que lleva consigo el estigma de los cigarrillos tradicionales, y para intentar asociar el producto con la inocuidad del vapor de agua. 

En los últimos años se ha dado un rápido crecimiento en el mercado de estos productos, siendo adquiridos y desarrollados en varios casos por las grandes empresas tabacaleras, quienes están realizando potentes campañas de marketing3. Su venta se realiza fundamentalmente a través de internet, en establecimientos específicos y en estancos, aunque también es posible adquirirlos en otros tipos de establecimientos. 

En general, estos productos se publicitan como inocuos, sin embargo, suponen un riesgo para la salud asociado, tanto al uso como a la exposición al aerosol que emiten. Los principales efectos adversos hallados en las vías respiratoria a corto plazo, son similares a aquellos asociados al humo del tabaco. No obstante, son necesarios más estudios para conocer los efectos a largo plazo4. 

Se han encontrado sustancias cancerígenas en los líquidos y aerosoles de los cigarrillos electrónicos y se han descrito numerosas intoxicaciones y efectos adversos relacionados con estos productos, algunos de ellos severos. La utilización de estos productos genera emisión de propilenglicol, partículas PM2.5, nicotina y sustancias cancerígenas que pueden contaminar los espacios cerrados, con los consecuentes riesgos por exposición pasiva5,6.

Los líquidos utilizados en los cigarrillos electrónicos se componen principalmente de glicerina, propilenglicol y nicotina en cantidades variables. En la Unión Europea solo se permiten líquidos con concentraciones de nicotina entre los 0 mg/ml a los 20 mg/ml. Además de esta base, algunos líquidos pueden llevar saborizantes y aromatizantes para mejorar su palatabilidad. Aunque ambos compuestos se consideran inocuos al consumirse oralmente, por estar presentes en gran cantidad de productos alimenticios, su uso en combustión e inhalados por las vías respiratorias conlleva efectos negativos para la salud7. Estos compuestos, al ser inhalados, producen irritación de las vías respiratorias, pudiendo propiciar infecciones. En este sentido, se ha relacionado el consumo de cigarrillos electrónicos con el empeoramiento de enfermedades respiratorias crónicas como el asma, la fibrosis quística y la EPOC. Además, al ser sometidos a combustión, generan pequeños compuestos orgánicos como son el formaldehído, el acetaldehído y la acroleína. También es posible que el proceso de mezclar y calentar componentes activos e inactivos pueda conducir a la producción de nuevos agentes tóxicos8.

Todos estos compuestos son mutagénicos y cancerígenos9.  Por tanto, la utilización de líquidos para inhalación tiene efectos para la salud, incluso en el caso de los que no llevan nicotina.  Es bien sabido, los efectos negativos que la nicotina y sus derivados tienen en el sistema cardiaco y sus efectos carcinogénicos. 

Respecto a los patrones de consumo de estos productos, los cigarrillos electrónicos se utilizan especialmente por fumadores, fumadores que quieren dejarlo y exfumadores, pero preocupa especialmente su utilización por personas jóvenes, a veces sin una historia previa significativa de uso de productos del tabaco10. La proporción de adolescentes y adultos jóvenes que han probado o utilizan los cigarrillos electrónicos es notable y está sufriendo un alarmante aumento, como muestran estudios realizados en Francia, Polonia y Estados Unidos, entre otros (National Youth Tobacco Survey (NYTS)11.  

En España, según los datos de la encuesta ESTUDES 2018-2019, la mitad de los estudiantes de 14 a 18 años ha utilizado en alguna ocasión cigarrillos electrónicos (48,4%), siendo más frecuente entre los chicos que entre las chicas, con independencia de la edad. Esta proporción supone un incremento a más del doble en dos años (20,05% ESTUDES-2016) (Ministerio de Sanidad y Consumo). 

Por ello, los expertos destacan que es urgente controlar el uso de estos productos y desarrollar estrategias para prevenir la promoción, venta y uso por adolescentes. Aunque comparativamente la proporción de no fumadores que utilizan estos productos sea menor que entre los fumadores (8 de cada 10 estudiantes fumadores consumen cigarrillos electrónicos frente a 3 de cada 10 no fumadores), por el momento, los datos indican el rápido desarrollo de un nuevo mercado para el uso y dependencia de la nicotina con consecuencias impredecibles. Por otra parte, la eficacia de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar, no ha sido demostrada: potencialmente podrían contribuir al mantenimiento o iniciación de la adicción a la nicotina. 

A nivel de la UE se estableció la Directiva 2014/40/EU donde se regulan por primera vez este tipo de productos a nivel de ingredientes, requisitos de comercialización y obligaciones de fabricantes e importadores. Dicha directiva se trasladó a España mediante el Real Decreto 579/2017 y el Real Decreto Ley 17/2017 de 17 de noviembre, que modificó la Ley 28/2005, entre otros aspectos, para establecer limitaciones a la publicidad, promoción y patrocinio de los dispositivos susceptibles de liberación de nicotina y envases de recarga.

En los últimos años ha crecido rápidamente la comercialización de estos productos tanto en España como a nivel internacional. Utilizan como estrategia de marketing para su comercialización la declaración de ser inocuos o “más saludables” que el tabaco tradicional, facilitando el abandono o la reducción del consumo del mismo. Esta afirmación se ha ido desmintiendo con la aparición de publicaciones independientes, cada vez más abundantes durante los últimos dos años, y la aparición reciente de casos clínicos ligados a su consumo (como es el caso de la enfermedad ocurrida en 2019 en US conocida como “E-cig or vaping associated lung injury” o EVALI, que después comentamos12,13). 

Es destacable que, de momento, la mayoría de jóvenes no fumadores no son consumidores de DSLN. Sin embargo, si refleja que al menos un 3,3% ha usado DSLN con nicotina sin haber probado anteriormente el tabaco, pudiendo ser una puerta de entrada a la adicción a la nicotina. Esta cifra es próxima al 25% en entre escolares que consumen DSLN sin nicotina, que también presentan riesgos por sus otros componentes. Resultados similares a estos podemos observar cuando estudiamos la relación entre DSLN y el cannabis14. En esta ocasión, casi el 80% de estudiantes que declaran haber consumido cannabis alguna vez en su vida, también admiten haber fumado cigarrillos electrónicos.

Como conclusiones de esta encuesta en nuestro país, podemos decir que el cigarrillo electrónico se ha extendido muy rápido entre la población joven. En general, el consumo es más alto entre adolescentes mayores y lo prueban más los chicos que las chicas. La mayoría de adolescentes consumidores son también fumadores, pero aumenta el número de estudiantes no fumadores que han probado líquidos sin nicotina, lo que refleja la baja percepción de riesgo de estos productos. Los datos   disponibles  son preocupantes e indican el rápido desarrollo de un nuevo mercado para el uso y dependencia de la nicotina con consecuencias impredecibles. Es probable que la baja percepción de riesgo sea un elemento clave que explique la implementación de los DSLN en jóvenes.

Potenciales efectos secundarios de los ingredientes

A pesar de que las evidencias recogidas se han visto al estudiar los productos sobre tabaco convencional, ahora nos limitaremos solo a los trabajos que estudian el efecto de la nicotina en líquidos de cigarrillos electrónicos. En octubre de 2019, la revista PNAS, una de las revistas con mayor índice de impacto del mundo, publicaba un estudio que apunta al efecto carcinogénico de estos líquidos15. La conclusión a la que han llegado los autores es que la nicotina, al igual que ocurre con el tabaco convencional, se degrada en nitrosaminas, las cuales producen mutaciones en el ADN e inhiben la capacidad de restauración del mismo. En ratones expuestos al aerosol del cigarrillo electrónico se observó la formación de un adenocarcinoma de hígado. Resultados similares se observan en otros estudios recientes16. 

 

    1. Nicotina

Además de este efecto cancerígeno, también se ha correlacionado la nicotina de los líquidos de cigarrillos electrónicos con afecciones cardiacas17. En estos estudios se relaciona la nicotina y las nitrosaminas con afecciones cardiacas como arritmias, anginas e infartos. Además, se ha observado que, al igual que con la nicotina de los productos de tabaco tradicionales, la exposición a esta sustancia afecta a la angiogénesis18. En resumen, las evidencias científicas que están surgiendo apuntan a que la nicotina en los líquidos de cigarrillos electrónicos presenta un efecto sobre la salud análogo al observado en el tabaco tradicional. Determinados saborizantes y aromatizantes habitualmente son añadidos, para que resulten más atractivos al consumidor. 

Un estudio reciente19 publicado en Scientific Reports en 2019, señala los efectos nocivos que este tipo de compuestos pueden tener en la salud del consumidor. Si bien, los autores advierten que los resultados son preliminares y se requiere mayor evidencia20,21, este estudio señala cómo la exposición al aerosol de los cigarrillos electrónicos contribuye al desarrollo de problemas respiratorios22. Estos problemas son independientes de la ausencia o presencia de nicotina y no están relacionados con el propilenglicol ni la glicerina. Los autores atribuyen estos efectos al saborizante utilizado por el fabricante, puesto que no en todos los líquidos se observa este comportamiento.

    1. Metales pesados

Frecuentemente este tipo de dispositivos llevan metales que son tóxicos en concentraciones muy bajas. 

  • El Cromo (Cr), además de tener propiedades carcinogénicas, afecta a las vías nasales y respiratorias en general23. 
  • El Cobre (Cu) se ha reportado su efecto mutagénico sobre bacterias y en los fibroblastos pulmonares24. 
  • El Zinc (Zn) afecta al tracto respiratorio al ser inhalado en pequeñas cantidades. El óxido de zinc se ha descrito como el causante de la enfermedad llamada Fiebre del soldador o Metal fume fever.
  • El Estaño (Sn) al ser ingerido de manera continuada por el organismo deriva en una forma leve de neumoconiosis debido a la acumulación de partículas, si bien es cierto que la absorción de este metal por el organismo es relativamente baja. 

En resumen, las nuevas evidencias que están surgiendo apoyan el hecho de que el consumo de cigarrillos electrónicos no es inocuo, y eso sin tener aún pruebas claras de sus efectos prolongados en el tiempo. 

    1. Exposición pasiva al aerosol

Actualmente van aumentando las evidencias sobre el efecto que puede tener sobre las personas la exposición pasiva al aerosol del cigarrillo electrónico. Los estudios más recientes25 apuntan a que, debido a las sustancias cancerígenas que se liberan en la combustión de este tipo de líquidos, existe un riesgo de carcinogénesis en las personas que se ven expuestas a su aerosol. Igualmente, los autores de estos trabajos señalan que el riesgo parece inferior al de las personas sometidas al humo ambiental de los productos tradicionales de tabaco.

Otra forma de exposición es a través de la nicotina que queda adherida a las superficies de los revestimientos, muebles y tapicerías, en habitaciones donde se ha consumido el cigarrillo electrónico26. Esta es una forma de exposición poco investigada y difícil de apreciar, pues se produce en hogares, zonas de trabajo y ocio donde se usen habitualmente este tipo de dispositivos, sin ser necesaria la coincidencia en el tiempo con la persona que usa el DSLN para estar expuesto a la nicotina del mismo. En cualquier caso, la comunidad científica es cauta en este aspecto y se necesita más evidencia científica en este sentido27.

    1. Reducción de daños frente a las formas tradicionales de tabaco. 

Uno de los argumentos más utilizados en favor del uso de los cigarrillos electrónicos como terapia sustitutiva frente al consumo de tabaco tradicional, es el de la “reducción de daños”. Este argumento se basa en que, aunque el consumo del cigarrillo electrónico es perjudicial para la salud, es recomendable para grandes fumadores que no pueden dejar de fumar, dado que sus riesgos son inferiores a los del tabaco tradicional. 

Esta opinión se basa en un trabajo publicado en 201328 donde se afirma que el riesgo para la salud de este tipo de productos es un 95% inferior al de los cigarrillos tradicionales. En este trabajo, un grupo de 12 expertos concluye que los cigarrillos combustibles son más dañinos y que los sistemas electrónicos de suministro de nicotina (cigarrillos electrónicos o DSLN) son sustancialmente menos dañinos que los cigarrillos combustibles. Basándose en esta opinión, países como Reino Unido implementaron dentro de su sistema de salud un programa de reducción de riesgo en el tabaquismo apoyado en los cigarrillos electrónicos. 

También este argumento ha sido utilizado por la industria del cigarrillo electrónico repetidamente como campaña publicitaria, incluyendo entre otros medios carteles en tiendas. Sin embargo, transcurridos siete años desde la publicación de este trabajo, el mercado y la situación de estos dispositivos ha cambiado mucho. Han surgido voces discrepantes de esta opinión dentro de la comunidad científica. Por ejemplo, en febrero de 2020, fue publicado el artículo “Invalidity of an OftCited Estimate of the Relative Harms of Electronic Cigarettes” 29. Este trabajo es la punta de lanza de una serie de voces discordantes sobre esta opinión del riesgo reducido. Los autores detalladamente describen cómo la opinión de la reducción del 95% estaba basada en la escasa evidencia científica con la que se contaba en la época. Los autores del estudio analizan, cómo ha cambiado la perspectiva acerca de estos dispositivos a medida que se ha ido acumulando evidencia independiente. Además, no se puede sostener que un producto utilizado como reducción de riesgo sea comercializado y publicitado libremente.

Como conclusión del trabajo se señala que, si las evidencias eran ya frágiles en el año 2013, con el conocimiento adquirido en este tiempo, las conclusiones obtenidas no pueden considerarse válidas a día de hoy. Los autores proponen que las evidencias actuales sean las que sirvan como referencia a las autoridades sanitarias a la hora de recomendar los cigarrillos electrónicos en sus estrategias frente al tabaquismo. En resumen, la afirmación de que el riesgo de consumo de cigarrillos electrónicos se reduce en un 95% en comparación a los cigarrillos tradicionales, es insostenible con las evidencias actuales. Y la idea de su empleo como “estrategia de reducción de riesgos”, obedece más a una estrategia comercial de la industria para la venta de estos productos, que a una política de salud pública de carácter poblacional. 

Por ello, desde el punto de vista sanitario, no se puede recomendar el uso de cigarrillos electrónicos cuando existen otras alternativas cuya eficacia ha sido científicamente probada para dejar de fumar. 

Brote de afecciones pulmonares ligadas a DSLN en EEUU

Durante los meses de agosto, septiembre y octubre de 2019 EEUU reportó un brote de afecciones pulmonares asociadas a DSLN. A la vista del problema de salud pública, las autoridades competentes comenzaron una investigación para esclarecer las causas y tomar las medidas oportunas en lo referente a advertir a la población y a otras autoridades sanitarias30.

 

En estos meses aparecieron en diferentes partes del territorio casos de afecciones pulmonares no relacionadas y causa desconocida. Los servicios sanitarios locales recopilaron información de todos los casos registrados y transmitieron esa información al CDC (Centro de Control y Prevención de Enfermedades en los EEUU) relacionando la alerta con la utilización de DSLN. El CDC llevó a cabo la definición de caso de la enfermedad denominada EVALI (Lesiones pulmonares asociadas al vapeo) en base a los criterios clínico, microbiológico y epidemiológico. A diferencia de otras patologías relacionadas con fumar o el consumo de productos de tabaco que pueden tardar muchos años en presentar síntomas, el EVALI es muy rápido. En pocos días o semanas se presentan síntomas de afección pulmonar que pueden llevar a la muerte del paciente31. La afección no parece relacionada con ningún tipo de infección.

Tras la evaluación de muestras de líquido pulmonar de los afectados, el CDC encontró restos de vitamina E (concretamente de acetato de tocoferol) en una gran mayoría de las muestras. Este compuesto se puede usar en los líquidos de recarga como ingrediente o como espesante para otros ingredientes, especialmente en los líquidos que llevan THC (tetrahidrocannabinol), pese a que la adición de vitamina E es la línea con más peso. A raíz del brote, la CDC ha emitido una serie de recomendaciones a la población:

  • Que no se usen productos de cigarrillos electrónicos, especialmente aquellos que contengan THC, y particularmente de fuentes informales, como amigos, familiares o en internet. 
  • No modificar o agregar cualquier sustancia a los productos de cigarrillos electrónicos que no estén dispensados por el fabricante, incluidos los productos comprados en establecimientos minoristas. 
  • No agregar acetato de vitamina E a los cigarrillos electrónicos en tanto en cuanto no se determine cuál es su implicación en este brote. 
  • Los productos de cigarrillos electrónicos o vapeo (que contengan nicotina o THC) nunca deben ser usados por jóvenes, adultos jóvenes o mujeres embarazadas. 
  • El uso de THC, en particular el uso frecuente y prolongado, se ha asociado a una amplia variedad de efectos en la salud. La mejor manera de evitar efectos potencialmente dañinos es no usar productos de cigarrillos electrónicos o vapeo que contengan THC. 

Aunque la CDC indica que la investigación para determinar la causa exacta aún no ha concluido y que se están evaluando otras muchas sustancias que no están descartadas, la FDA ya ha recomendado que se prohíba el uso de sabores en los líquidos de cigarrillos electrónicos para desincentivar su consumo por parte de jóvenes, recomendación que ha sido aplicada en diversos Estados, como California. 

En relación a la legislación europea comunitaria, el empleo de vitaminas como ingredientes en líquidos de cigarrillos electrónico, incluso como aditivos, está prohibido. A día de hoy ha habido solo un caso declarado oficialmente en Bélgica que responde a un cuadro de EVALI y algunos otros casos importados (de turistas americanos) en Francia e Islandia. Ante este incidente, son varios los Estados miembro que se están planteando la posibilidad, o que ya lo han hecho, de fortalecer la regulación de este tipo de productos, incluyendo la prohibición de añadir sabores a los líquidos de recarga. 

Relación entre los cigarrillos electrónicos y la COVID-19

Aunque hasta ahora la literatura científica en torno a la COVID-19 es aún insuficiente, sí que se ha encontrado una relación entre esta enfermedad y el consumo de cigarrillos electrónicos. 

 

Como hemos comentado, el consumo de cigarrillos electrónicos está relacionado con la inflamación de las vías respiratorias y por tanto complica el pronóstico de cualquier enfermedad con síntomas relacionados con el sistema respiratorio, como es la COVID-1932. Además, se ha encontrado que el consumo de estos productos provoca la producción de especies reactivas del oxígeno, las cuales oxidan el óxido nítrico (NO) formando peroxinitrito (ONOO) el cual tiene un efecto vasoconstrictor. Esto provoca afecciones cardiovasculares al igual que sucede con otros productos con nicotina33 .

Se sabe que el virus SARS-CoV-2 se une mediante su proteína S a la enzima convertidora de angiotensina 2 ACE2. La nicotina genera una sobreexpresión de esta enzima, haciendo al paciente más vulnerable al virus34. 

Por otro lado, se puede destacar que han aparecido estudios recientes, el más significativo un estudio realizado en el hospital público de la Pitié-Salpêtrière de París, donde se menciona a la nicotina como una posible causa de la reducción de la intensidad de la infección por coronavirus. El estudio, que tiene en cuenta el consumo de tabaco exclusivamente, señala que los pacientes fumadores estaban infrarrepresentados dentro de los pacientes afectados por la COVID-19 con síntomas de gravedad que requerían su ingreso en la UCI. En estos momentos, se sabe que dichas conclusiones son falsas y que se debieron a un error metodológico denominado “falacia ecológica”, donde se asumen las cualidades de un grupo de pacientes a todos sus individuos. En cualquier caso la evidencia actual sostiene que la nicotina no frena la Covid-1935.

Eficacia como ayuda para dejar de fumar

La seguridad y eficacia de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar no han sido demostradas. Como hemos comentado anteriormente, el trabajo de 201328 donde 12 expertos valoraban que el consumo de cigarrillos electrónicos era un 95% más seguro que el consumo de tabaco tradicional, está siendo reevaluado a tenor de las nuevas evidencias. Actualmente la evidencia científica al respecto es aún muy escasa, pero poco a poco van surgiendo más estudios al respecto36. A día de hoy no se han realizado estudios toxicológicos o de seguridad del consumo de cigarrillos electrónicos a largo plazo en humanos; sin estos datos es imposible decir con certeza que los cigarrillos electrónicos son más seguros que los cigarrillos combustibles37. Teniendo esto en cuenta es imposible recomendar estos dispositivos como una herramienta útil frente a la cesación de consumo de tabaco tradicional38. 

 

Un estudio con 3757 participantes, realizado en Carolina del Norte (EEUU)39, dejó como conclusiones que, en personas que nunca habían fumado, el inicio en el consumo de cigarrillos electrónicos conllevaba una mayor predisposición al consumo de cigarrillos tradicionales en el futuro, resaltando el efecto de “puerta de entrada” que pueden suponer este tipo de productos en las personas más jóvenes. 

Un resultado similar se obtuvo en un estudio con 347 estudiantes40, donde se vio que los estudiantes que empezaban a consumir cigarrillos electrónicos tenían una probabilidad 4 veces mayor de iniciarse en el consumo de cigarrillos tradicionales que los que nunca habían probado este producto. 

En cualquier caso, la tendencia general de analizar las revisiones de la literatura reciente41 es que la evidencia aún es muy débil y cada día aparecen más evidencias de la toxicidad a corto y largo plazo de estos dispositivos, lo cual disminuye su interés como herramienta sustitutiva al tabaco tradicional.

En el informe del Scientific Committee on Health, Environmental and Emerging Risks (SCHEER)42 se refleja que un estudio parece haber mostrado un efecto positivo en la reducción del consumo de tabaco usando DSLN. Sin embargo este mismo informe aclara que debido al pequeño número de ensayos, las tasas bajas de eventos y los intervalos de confianza amplios alrededor de las estimaciones, el resultado se califica como de baja confianza según los estándares GRADE. 

En resumen, a día de hoy no existe evidencia científica para suponer que los cigarrillos electrónicos sean eficaces en la ayuda a disminuir o cesar el consumo de tabaco43. En cualquier caso, el uso de dispositivos susceptibles de liberación de nicotina como terapia sustitutiva no parece que se pueda ajustar con el libre mercado, que parece demostrado no es inocuo44.

Así mismo, mediante el Real Decreto Ley 17/2017 de 17 de noviembre, se modifica la Ley 28/2005. Mediante este Real Decreto se regulan los lugares de consumo de los DSLN y su publicidad. Además, se modifica el régimen de infracciones incluyendo aquellas relativas a los no cumplimientos de las obligaciones de comunicación y registro por parte de los fabricantes, importadores y distribuidores de DSLN. La Disposición Adicional Duodécima establece que no se puede consumir DSLN en:

  1. Los centros y dependencias de las Administraciones públicas y entidades de derecho público. Unidad de Prevención y Control del Tabaquismo Subdirección General de Promoción, Prevención y Calidad. 
  2. Los centros, servicios y establecimientos sanitarios, así como en los espacios al aire libre o cubiertos, comprendidos en sus recintos. 
  3. En los centros docentes y formativos, salvo en los espacios al aire libre de los centros universitarios y de los exclusivamente dedicados a la formación de adultos, siempre que no sean accesos inmediatos a los edificios y aceras circundantes. 
  4. En los medios de transporte público urbano e interurbano, medios de transporte ferroviario, y marítimo, así como en aeronaves de compañías españolas o vuelos compartidos con compañías extranjeras. 
  5. En los recintos de los parques infantiles y áreas o zonas de juego para la infancia, entendiendo por tales los espacios al aire libre acotados que contengan equipamiento o acondicionamiento destinados específicamente para el juego y esparcimiento de menores.

En el ámbito de la Unión Europea encontramos la Directiva 2014/40/UE que establece las líneas directrices y los mínimos exigibles, pero cada Estado Miembro tiene la potestad para incluir requisitos adicionales dentro de su legislación nacional. En este sentido, algunos países han adoptado medidas más restrictivas. En varios Estados miembros como Noruega, se equiparán los líquidos sin nicotina a los que sí tienen nicotina, limitando así su consumo y promoción. Además, una mayoría de Estados miembros se plantea prohibir los líquidos con aromas mediante reformas legislativas de su normativa interna, mientras en otros, como Finlandia ya los ha prohibido para aromas concretos y Hungría los ha prohibido totalmente. Con estas medidas se pretende desincentivar el uso de DSLN entre jóvenes y adolescentes45. Además, en países como Noruega, Finlandia y Suecia, los cigarrillos electrónicos están regulados como medicamentos. 

Fuera de la Unión Europea existe todo tipo de regulaciones, desde países donde no se regula este tipo de productos a otros donde están directamente prohibidos. 

En algunos países árabes de religión musulmana como Kuwait y Arabia Saudí la venta de DSLN está prohibida totalmente. 

Países como Japón no han regulado los líquidos sin nicotina, mientras que los líquidos con nicotina solo pueden ser comercializados como productos terapéuticos. 

En Australia se da una situación similar, donde los productos con nicotina están prohibidos salvo con fines terapéuticos. 

Otros países como Argentina, Brasil, Costa Rica, Georgia, Paraguay o Panamá entre otros, este tipo de productos se asimilan a los productos de tabaco. 

Es importante comentar el caso de EEUU donde los DSLN en principio estaban regulados de una forma más laxa que en la Unión Europea, pero que a raíz de la sucesión de casos de trastornos respiratorios debidos al consumo de estos productos y del informe de la FDA, se prevé modificar su legislación para prohibir la comercialización de líquidos con sabores46. De hecho, hay algunos Estados como California y Nueva York que ya los han prohibido con legislación propia.

Posición de la OMS y Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco:

Por parte de la Organización Mundial de la Salud y el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco se han presentado informes sobre estos Sistemas Electrónicos de Liberación de Nicotina en las Conferencias de las Partes de Sudáfrica (2008, COP3), Uruguay (2010, COP4), Seúl (2012, COP5) Moscú (2014, COP6), Nueva Deli (2016, COP7) y Ginebra (2018, COP8) y se han creado grupos de expertos para abordar este tema.

 

En julio de 2013 se publicaron unas recomendaciones de la OMS donde se desaconsejaba el uso de dispositivos de liberación de nicotina como los cigarrillos electrónicos hasta que su seguridad, efectividad y calidad hayan sido demostradas por algún organismo regulador nacional competente.

Y en enero de 2020, la OMS señala que: 

“El aerosol de los cigarrillos electrónicos contiene sustancias tóxicas y es dañino tanto para quien lo usa como para quien está expuesto a él de forma pasiva. No está clara la evidencia sobre la efectividad de los cigarrillos electrónicos como herramienta para la cesación del tabaquismo y recomienda regular estos dispositivos en los lugares en los cuales no hayan sido prohibidos”.

Finalmente, el Comité Nacional para Prevención del Tabaquismo (CNPT)47 publicó un “Documento de Consenso sobre Dispositivos Susceptibles de liberar Nicotina en 2020”, donde se detalla la situación actual de los DSLN, tanto a nivel toxicológico como de alternativa al tabaco tradicional y su regulación, expresando su preocupación ante la realidad de que “estos nuevos productos están influyendo negativamente en el control de la epidemia de tabaquismo dado que su promoción, en la mayor parte de los casos, desincentiva el abandono del consumo de tabaco”. 

  1. Conclusiones
  • Los cigarrillos electrónicos no son seguros para el consumidor, al existir riesgos demostrados para la salud asociados a su uso y exposición. 
  • A corto plazo hay evidencias de su efecto sobre las vías respiratorias dando lugar a nuevas patologías como EVALI. Pero hay poca información de su efecto en consumos prolongados.
  • El aerosol del cigarrillo electrónico contiene sustancias tóxicas y carcinogénicas, con lo cual, a largo plazo, puede inducir la aparición de cáncer en consumidores y personas expuestas pasivamente a este aerosol. 
  • El consumo de cigarrillos electrónicos aumenta entre las edades jóvenes. Actualmente la mitad de los jóvenes en nuestro país ha usado, al menos en una ocasión cigarrillos electrónicos 
  • Presentan una gran variedad de ingredientes que les confieren aromas y sabores de gran atractivo para jóvenes. 
  • Son una potencial puerta de entrada a la adicción a la nicotina y al consumo de tabaco entre los jóvenes fumadores y no fumadores.
  • El concepto de la reducción de riesgo frente al tabaco tradicional responde a estrategias comerciales. No es factible desde el punto de vista sanitario el consumo de un producto nocivo independientemente de su comparación con otros productos.
  • El uso de los cigarrillos electrónicos como terapia sustitutiva debe ser tomado con cautela, sobre todo ante la nueva evidencia científica. En su caso, el uso de estos dispositivos como terapia sustitutiva debería ser realizado y prescrito por un facultativo. 
  • Están sometidos a una regulación más laxa que los productos de tabaco, tanto a nivel de consumo y venta, como de su publicidad y promoción. Por ello, se deberá regular la comercialización y puntos de venta de DSLN y envases de recarga, equiparando su fiscalidad. 
  • Es necesario promover la integración y coordinación de los programas educativos de prevención del tabaquismo en educación primaria y secundaria, completándolo con campañas informativas dirigidas a padres y madres, especialmente sobre los DSLN.

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