¿Algún cambio en el asma leve?

¿Algún cambio en el asma leve?

Recomendamos la lectura de este texto elaborado por el dr Javier Korta Murua, del Hospital Universitario de Donostia.

El autor reflexiona, basándose en la mejor y más actual evidencia científica, sobre cuestiones que se nos plantean en nuestro día a día a la hora de mejorar el tratamiento del niño y adolescente con asma. Además, nos facilita la tarea al recopilar las referencias bibliográficas sobre el tema.


Artículo

Tras el impacto del documento publicado en 2018, en The Lancet, After Asthma: redefining airways diseases, han ido surgiendo otros en sintonía con las líneas maestras en él presentadas. Así, A.Bush y D.Fitzgerald, al repasar los avances en las enfermedades respiratorias pediátricas de los últimos 25 años, en lo que al asma se refiere, insisten en la necesidad de evaluar y comprender los fenotipos (rasgos tratables) y los endotipos, para responder a la pregunta “¿qué tipo de asma tiene el niño?” y establecer tratamientos más precisos. Reconocen, asimismo, el fracaso en torno a la adherencia terapéutica, alertando del peligro del uso excesivo de los broncodilatadores de acción corta (β2-agonistas de acción corta -SABA-) a demanda, en detrimento del de los glucocorticoides inhalados (GCI) de forma continua, y abogando por el uso de ambos en combinación. Otros pensamientos van dirigidos hacia los preescolares (¿a qué edad se puede diagnosticar de asma?) y, finalmente, otros hacia el desarrollo de los biológicos en el asma grave.

La Global Intiative for Asthma (GINA), en su actualización del 2019, planteó algunos cambios que han sido motivo de debate en la comunidad científica. En los pacientes adultos y adolescentes, deja de recomendar el uso de SABA a demanda en monoterapia y, en su lugar, recomienda, como opción preferente en el escalón 1, el uso de la combinación GCI a dosis bajas y formoterol (GCI/FOR) a demanda. En el escalón 2, recomienda como opciones preferentes, tanto GCI-FOR a demanda como las dosis bajas de GCI diarios. Realiza algunos cambios en las opciones alternativas de tratamiento, tanto en adultos como en niños. En niños entre 6-11 años, introduce como “otras opciones de tratamiento” el uso de dosis bajas de GCI con cada toma de SABA. Estas recomendaciones son ratificadas en la versión actualizada de 2020.

Las razones para el cambio propuesto en la GINA han sido varias. 1) La primera es conceptual, ya que, siendo el asma una enfermedad inflamatoria, parece lógico abordar el tratamiento sintomático dirigiéndolo hacia la resolución, tanto de la broncoconstricción como de la inflamación. 2) Otro motivo se relaciona con lo observado en algunos estudios en los que un número nada desdeñable de pacientes cuya enfermedad se cataloga como leve, presentan exacerbaciones graves. 3) Además, influye el hecho de que el tratamiento con SABA en monoterapia se asocie a un mayor riesgo de exacerbaciones y función pulmonar disminuida, junto con un aumento de la mortalidad asociada al asma si se usan más de doce inhaladores al año. 4) También ha pesado mucho la constatación invariable de la falta de adherencia a los GCI, fármacos muy eficaces incluso a dosis bajas. 5) En paralelo, teniendo en cuenta el inicio de acción rápido del formoterol, se han llevado a cabo estudios que plantean el uso de budesónida/formoterol a demanda en el asma leve como estrategia para reducir la frecuencia de exacerbaciones sin necesidad del tratamiento diario con GCI.

Los estudios iniciales en los que la GINA se ha basado para establecer sus recomendaciones son ensayos que evalúan la combinación budesónida/formoterol a demanda como tratamiento único en el asma leve, tanto en adultos como en adolescentes (estudios SYGMA 1, SYGMA 2). Posteriormente, se han publicado dos nuevos ensayos, abiertos, pragmáticos (PRACTICAL, NOVEL-START), únicamente en adultos. Considerados todos ellos en conjunto, se puede concluir que en adultos y adolescentes con asma leve clasificada en el escalón 2 según GINA (incluyendo a pacientes mal controlados sólo con SABA o bien controlados con GCI+SABA):

  1. La estrategia budesónida/formoterol a demanda es superior a la monoterapia de SABA a demanda en todos los resultados clínicos.
  2. Budesónida/formoterol a demanda es inferior a budesónida de mantenimiento en el control de asma y en los parámetros de función pulmonar, aunque similar en la prevención de exacerbaciones severas, con una dosis media de GCI inferior a la utilizada como mantenimiento.

En cuanto a los niños mayores de seis años, la evidencia de esta estrategia es débil e indirecta. Hay dos estudios que han afrontado esta cuestión:

  1. El estudio TREXA, que al evaluar los efectos de diversas estrategias en el momento de discontinuar el tratamiento diario con beclometasona observa una disminución no significativa de exacerbaciones con el uso de beclometasona/salbutamol a demanda frente a beclometasona a diario.
  2. Otro estudio, abierto y pragmático, llevado a cabo en niños y adolescentes afroamericanos, muestra resultados equivalentes en el control de asma, así como en las variables secundarias de exacerbaciones y función pulmonar, entre beclometasona de mantenimiento y beclometasona/salbutamol a demanda.

Con base en estos dos estudios, se podría concluir que el uso intermitente de GCI con cada toma de SABA se ha mostrado menos eficaz que el uso regular de los mismos, por lo que, en los niños de 6-11 años con síntomas persistentes la opción preferible es el uso regular de GCI.

A falta de más evidencia, la Guía Española del Asma (GEMA 5.0) también se posiciona claramente en este punto, proponiendo el uso de SABA a demanda cuando los síntomas son muy ocasionales (escalón 1) y el uso precoz de GCI cuando los síntomas son más frecuentes (escalón 2).

Con todo, el debate continúa, con argumentos a favor y en contra, pero con escasa evidencia en el ámbito pediátrico, por lo que urgen más estudios para ver si esta nueva estrategia tiene un lugar en el manejo del asma.

Uno de los argumentos más empleados para el uso de budesónida/formoterol a demanda en los escalones bajos, es el fracaso reiterado de la adherencia al tratamiento y la necesidad de evitar las reagudizaciones graves. Pero ¿justifica la falta de adherencia el cambio de estrategia? Si las guías establecen un lugar preferente a la educación -herramienta básica para abordar la cuestión de la adherencia-, lo lógico sería profundizar en su desarrollo e implementación en la rutina diaria en la atención al paciente afecto de asma (educación terapéutica), en vez de buscar estrategias cortoplacistas.

No hay que olvidar que las mismas guías vienen a reafirmar que el objetivo del tratamiento del asma va más allá que el de evitar las exacerbaciones (no siendo éste un objetivo menor), ya que incluye la consecución del control, minimizar los riesgos, mantener una función pulmonar óptima y evitar los efectos adversos del tratamiento. Todo lo cual es, según los mismos estudios, más fácilmente obtenible con el tratamiento continuo que con el intermitente.

Es cierto que la vida real, muchas veces, nos conduce a tomar decisiones que, sin ser las mejores, son aceptables como mal menor. En este sentido, teniendo en cuenta que los estudios mencionados aportan pruebas que pueden ser suficientes, es justificable la estrategia budesonida/formoterol a demanda en la prevención de exacerbaciones graves en aquellos adolescentes con asma leve (escalón 2) que, a pesar de la intervención educativa pertinente, sigan siendo reacios al tratamiento diario con GCI. Estos pacientes deben recibir información y educación adecuadas acerca de las ventajas y riesgos del tratamiento (peores resultados en control de síntomas y función pulmonar) y ser capaces de reconocer rápidamente los síntomas de empeoramiento del asma.

Así mismo, en aquellos pacientes que reciben budesónida/formoterol como tratamiento de mantenimiento, es una buena opción utilizar la misma combinación también a demanda. Esta estrategia (MART) ha demostrado ser eficaz y efectiva en adolescentes y adultos sin que, por el momento, dispongamos de evidencia suficiente que justifique este enfoque en menores de 12 años.

Sea cual fuere la estrategia convenida, el papel de la educación es trascendental, más aún si cabe con los nuevos planteamientos. Como señala el boletín INFAC en su reciente revisión y reflexión en torno al asma leve, centrar el manejo del asma únicamente en el tratamiento farmacológico a demanda tiene el riesgo de restar importancia a la educación de los pacientes y al seguimiento regular, lo que puede contribuir a fomentar ideas erróneas en torno al asma y, por tanto, inducir potenciales efectos negativos en la salud.

No obstante, si se acepta la idea de que el manejo del asma ha de ser individualizado y centrado en el paciente, aunque la opción preferente siga siendo la utilización diaria de GCI, no hay duda de que algunos pacientes se beneficiarán de los nuevos enfoques que se plantean, sobre todo si se acompañan de intervenciones educativas y de decisiones compartidas.


Bibliografía

Pavord ID, Beasley R, Agustí A, Anderson GP, Bel E Brusselle G et al. The Lancet Comissions. After asthma: redefining airways diseases. Lancet 2018; 3911:350-400.

Bush A, Fitzgerald D. Twenty-five years of respirology: advances in paediatric lung disease. Respirology 2020;25:35-37

GINA. Global Initiative for Asthma. Update 2020  www.ginasthma.com

GEMA5.0. Guía Española del Asma. www.gemasma.com

O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C et al. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018;378(20):1865-1876.

Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C et al. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018;378(20):1877-1887.

Hardy J, Baggott C, Fingleton J, Reddel HK, Hancox RJ, Harword M et al. Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10202):919-928.

Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox RJ et al. Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med. 2019;380(21):2020-2030.

Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, Boehmer SJ, Lemanske RF et al. Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment for children with mild persistent asthma (TREXA): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377(9766):650-657.

Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, Chadwick-Mansker K, Curtis V, Nash a et al. A Pragmatic Trial of Symptom-Based Inhaled Corticosteroid Use in African-American Children with Mild Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8(1):176-185.

INFAC. Información Farmacoterapéutica. Cambios en la GINA en el tratamiento del asma leve: ¿adecuados para todos los pacientes? Infac, vol 28, nº2 , 2020. www.euskadi.eus/informacion/boletin-infac/web01-a2cevime/es/

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