Manejo a Largo Plazo de Niños con Displasia Broncopulmonar


Artículo comentado por: Santiago Pérez-Tarazona. H.Universitario La Fe. Valencia y Santiago Rueda Esteban. H. Clínico Universitario San Carlos. Madrid, Coordinadores del Grupo de Trabajo de Patología Respiratoria Perinatal de la SENP


 

Esta guía se centra en aspectos prácticos para el manejo de los niños con la nueva Displasia broncopulmonar (“nueva DBP”) que son dados de alta en el hospital o que son mayores de 36 semanas de edad postconcepcional.
Desde 1999, la Displasia broncopulmonar (DBP) se define como la necesidad de oxígeno durante ≥28 días, o 36 semanas de EG (lo que ocurra antes). Las mejoras en la atención del recién nacido, y sobre todo en la ventilación mecánica que reciben, hacen que ya no predomine la formación de membranas hialinas (antigua forma de DBP).
La nueva forma de DBP (“nueva DBP”) se caracteriza por la interrupción del desarrollo de las vías aéreas y pulmones (específicamente los alveolos) y del desarrollo vascular pulmonar. En el futuro, determinados biomarcadores en sangre y en aire exhalado, pruebas de función pulmonar en las primeras semanas-meses de vida, determinados parámetros clínicos y/o pruebas de imagen específicas quizás puedan ayudarnos a definir la DBP y predecir su evolución a corto, medio y largo plazo así como la respuesta a determinados tratamientos.
Los miembros de la Task Force de las ERS analizan algunos aspectos importantes en el seguimiento y tratamiento de los niños con DBP, después del período neonatal y una vez dados de alta y en cada uno de ellos establece su calidad de evidencia actual. Las 7 cuestiones analizadas fueron los siguientes:
1- Monitorización con pruebas de imagen
Los estudios analizados suelen ser retrospectivos. En uno de ellos (21 niños de 12 años con DBP) se examinó la relación entre las alteraciones radiológicas (TCAR) y la función pulmonar o duración de la necesidad de oxígenoterapia domiciliaria, observándose que aquellos con DBP de mayor gravedad presentaban mayores lesiones en la TCAR y peor FEV1, aunque sin alteraciones de la capacidad de difusión de CO (DLCO). En un estudio retrospectivo de 19 niños con DBP (14,6 meses) se encontraron lesiones en la TC que no estaban asociadas a la edad gestacional, tipo y duración de la ventilación mecánica y la gravedad de la DBP. En otro estudio retrospectivo de 41 prematuros (16 meses) con DBP y exacerbaciones repetidas en los 6 meses previos al estudio, se realizaron TCAR y pruebas de función pulmonar. Se observó que aquellos con mayores lesiones en la TC se asociaban con una menor capacidad residual funcional pero no de la VmaxFRC.
La Task Force sugiere (evidencia muy baja) el seguimiento con pruebas de imagen (RX, TC, RM) a un subgrupo de pacientes diagnosticados de DBP: DBP grave, con síntomas respiratorios graves y/o ingresos hospitalarios repetidos de causa respiratoria.
Se podría considerar el uso de estudios de imagen (CT, RM) en la fase neonatal para definir la gravedad de la DBP o para el diagnóstico o exclusión de otras causas de DBP.
2- Monitorización de la función pulmonar
No hay suficiente evidencia que avale que la monitorización de la función pulmonar en los niños con DBP reduzca su morbilidad respiratoria. A pesar de ello, la Task Force recomienda utilizar la función pulmonar, en la práctica clínica, para el seguimiento de los niños con DBP (Evidencia muy baja).
Muchos de los estudios analizados (revisiones sistemáticas, metanálisis) en pacientes pediátricos (6-19 años) muestran una disminución del FEV1 en los prematuros con DBP frente a los niños a término, aunque la mayoría de los prematuros estudiados pertenecen a la vieja DBP.
La espirometría y la prueba broncodilatadora son medidas objetivas relacionadas con la función pulmonar del adulto y el aumento de riesgo de morbilidad y mortalidad. La espirometría es una herramienta útil para el seguimiento del crecimiento pulmonar y de la obstrucción de la vía aérea en niños con DBP.
3- Asistencia a guarderías
No hay bibliografía disponible sobre este tema. La Task Force, a pesar de la falta de evidencia, sugiere que se den recomendaciones individuales a los padres sobre la asistencia a guarderías de niños con DBP (Evidencia muy baja). Estas recomendaciones se basarán en la edad del niño, estación del año, deseos de los padres y sus circunstancias. Por ejemplo, el primer invierno de vida en niños con DBP grave será el de mayor riesgo para acudir a la guardería.
4- Tratamiento con broncodilatadores inhalados
La Task Force sugiere el tratamiento con broncodilatadores inhalados en determinados subgrupos de niños con DBP: DBP grave, aquellos con síntomas que se asemejan al asma, ingresos repetidos por causa respiratoria, intolerancia al ejercicio o reversibilidad en la función pulmonar (Evidencia muy baja).
En la práctica clínica, se deben utilizar los beta-2 como ensayo y solo continuarlos si hay mejoría en la sintomatología respiratoria y/o función pulmonar, y reducción en el número de hospitalizaciones y/o visitas a urgencias.
5- Uso de corticoides inhalados/sistémicos
Hay pocos estudios que analicen esta cuestión y, los disponibles, lo hacen en prematuros pero que no desarrollaron la nueva forma de DBP. La Task Force no recomienda el uso sistemático de CI y/o sistémicos en niños con DBP. Se debe considerar su uso en niños con determinadas características: DBP grave, síntomas respiratorios graves, hospitalizaciones repetidas y no controladas con el uso de broncodilatadores inhalados (Evidencia baja). Siempre se deben monitorizar los efectos del tratamiento (gravedad de los síntomas, mejoría de la función pulmonar, número de hospitalizaciones o visitas a urgencias) en un período limitado de tiempo analizando los beneficios frente a los efectos adversos (teniendo en cuenta su aplicación en prematuros con pulmones en crecimiento).
6- Tratamiento con diuréticos.
Los estudios disponibles no analizan niños con la nueva DBP. La Task Force da las siguientes recomendaciones (Evidencia muy baja):
1- En los niños dados de alta en neonatología con diuréticos no se deben modificar las dosis ya que de forma espontánea se irán reduciendo con el incremento progresivo del peso del niño.
2- Si se inicia el tratamiento por retención de líquidos, se deben monitorizar sus efectos antes de mantener el tratamiento de forma crónica.
La Task Force insiste en la detección y seguimiento de las posibles alteraciones renales.
7- Tratamiento con oxígenoterapia
Una revisión bibliográfica concluyó que los diferentes estudios no establecen un margen óptimo de SatO2 para las diferentes variables analizadas (crecimiento, rehospitalizaciones, retinopatía de la prematuridad, desarrollo psicomotor, etc) en prematuros en tratamiento con oxígenoterapia.
Teniendo en cuenta la muy baja evidencia disponible, la Task Force recomienda suplementos de oxígeno para mantener la SatO2 en al menos 90% (Evidencia muy baja). La Academia Americana de Pediatría sugiere el 93% como punto mínimo de SatO2 en su publicación de 2019 (Am J Respir Crit Care Med 2019; 199: e5-e23).
Son necesarios estudios para definir el rango óptimo de SatO2 en niños con DBP que precisan oxigenoterapia domiciliaria y que son dados de alta en el hospital o tienen más de 36 semanas de edad postconcepcional.
Al final del consenso se insiste en el seguimiento multidisciplinar organizado y estructurado de estos pacientes (neumólogo, neonatólogo, cardiólogo, nutricionista, otorrinolaringólogo, oftalmólogo, fisioterapeuta, psicólogo…). Se insiste en el riesgo aumentado que los niños con DBP tienen de presentar hipertensión pulmonar suclínica e infradiagnosticada así como otras alteraciones (hipertensión pulmonar con el ejercicio y/o disfunción ventricular izquierda), por lo que es fundamental la participación del cardiólogo pediátrico en el seguimiento y tratamiento, si procede, de los niños con DBP desde el alta hasta la edad adulta.

EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY GUIDELINE ON LONG-TERM MANAGEMENT OF CHILDREN WITH BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA IN VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS. Eur Respir J 2020. 55: 1900788


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